02.02.2011
Приказом ФОМС от 1 декабря 2010 года N 230, зарегистрированным в Минюсте РФ 28 января 2011 года под N 19614, утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Цель документа - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных объемах, сроках и условиях, надлежащего качества.
Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по ОМС. Субъектами контроля являются участники обязательного медицинского страхования.
Среди целей контроля названы обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи, защита прав застрахованного лица, предупреждение дефектов медицинской помощи, проверка исполнения участниками ОМС своих обязательств, оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Порядком установлены виды, цели и задачи, основания, сроки, объем проверочных мероприятий.
Порядок определяет правила взаимодействия субъектов контроля. Установлено, что территориальный ФОМС осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта РФ, проводит организационно-методическую работу, согласовывает планы деятельности, в том числе планы проверок. Медицинская организация обязана предоставлять специалистам-экспертам и экспертам в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости - результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов к материалам, необходимым для проведения контрольных мероприятий, и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. При этом работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа.
Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию, где они должны быть рассмотрены в течение 15 рабочих дней с момента получения. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.
Также определен порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, и порядок обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов путем направления претензии в территориальный ФОМС. Решение территориального ФОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) мер, принятых страховой медицинской организацией. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Порядком регламентирован правовой статус специалиста-эксперта и эксперта качества. Медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.